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Anamnese

Anamnesebogen

 

Sehr geehrte Patientin,

wir bitten Sie, diesen Fragebogen möglichst vollständig zu beantworten. Sie helfen uns damit, einen schnellen Überblick über Ihre Anamnese zu erhalten und die Behandlung darauf abstimmen zu können.

Telefonisch erreichbar: privat/dienstlich:__________________           mobil:________________

Email:______________________________

Hausarzt:____________________________

Wichtige Untersuchungsbefunde dürfen meinem Hausarzt/Überweiser mitgeteilt werden           ja          nein

erster Tag der letzten Periode:_______________        keine Periode seit _______ Jahren

Aktuelle Verhütungsmethode:__________________________________________________________________

Eigene Erkrankungen (z.B. Bluthochdruck, Diabetes):________________________________________________

Medikamente, die Sie regelmäßig nehmen:________________________________________________________

Allergien:_______________________                             letzte Vorsorgeuntersuchung:____________________________

Rauchen Sie ?             nein              ja, ________ Zigaretten pro Tag

Tumorerkrankungen in der Familie:_______________________________________________________________

Gynäkologische Operationen:____________________________________________________________________

Thrombosen/Schlaganfälle bei Familienangehörigen unter 50 Jahren?         ja             nein

Geburten(Jahr, Geburtsart – spontan, Kaiserschnitt):__________________________________________________

Im Falle einer Verhinderung von Frau Dr. Junghanns bin ich mit der Weitergabe meiner Patientenakte an einen Vertreter/späteren Praxisnachfolger einverstanden          ja             nein

Sie kommen zur Behandlung in eine Praxis, die nach dem Bestellsystem geführt wird. Bitte beachten Sie, dass wir bei einer Terminvereinbarung entsprechend Zeit für Sie einplanen. Sollte es Ihnen einmal nicht möglich sein, einen vereinbarten Termin einzuhalten, bitten wir Sie um eine frühzeitige Absage, mindestens 48h vor dem vereinbarten Termin. Bei Nichtbeachtung behalten wir uns vor, Ihnen gemäß §§ 615 BGB das Honorar für die Ausfallzeit in Rechnung zu stellen.